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【案例】打造医疗行业“支付宝?#20445;琌ODA Health打通保险公司、医院和患者三方

作者:程小琴 2019-04-12 08:00

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在美国,医院通常需要垫付费用为患者提供医疗服务。治疗结束后,医院自行收集和整理医疗账单,并向保险公司递交索赔申请,由后者负责赔付。如果赔付额不足,医院再向患者寄账单,等待患者支付剩余款项。

 

在此过程中,医院付出了更多精力,也承担了更多风险。同?#20445;?#22810;方交互难免出现交流摩擦、支付延迟,甚至会由于账单复杂而产生坏账。

 

《美国医学会杂?#23613;罚↗AMA)在2018年估算了?#24739;?#22823;型学术医疗?#34892;?#30340;计费管理成本。结果显示,与医院所进行的账单管理活动相关的费用占专业收入的比例分别为:初级保健就诊占14.5%、?#38381;?#21344;25.2%、普通内科住院占8.0%、门诊手术占13.4%、住院手术占3.1%。如果简化索赔处理流程,?#24739;?#21307;院在每项索赔上平均可以节省200美元。

 

“我认为医疗服务提供者不应该从事收集病人信息和跟踪账单的业务,他们应该更专注于提供高质?#24247;?#21307;疗服务。而保险公司和其他支付者才是负责从患者那里收取医疗费用的人。”表达这个观点的是?#24739;?#21307;疗科技初创公司的联合创始人Giovanni Colella。他创立的公司名为OODA Health,2017年成立于美国旧金?#20581;?/p>

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用创始团队的话来?#25285;琌ODA Health的成立是为了改变美国医疗支付体系。通过促进医疗保险公司、医疗服务提供者和患者之间的相互协作,OODA Health要让美国医疗行政系统跟上时代创新的步伐。

 

连续创业背景+经验丰富团队=明星创业公司

 

OODA Health由Giovanni Colella和Seth Cohen共同创办。然而,这并不是Giovanni Colella第一次创业,成立OODA Health之前,他曾创办过两家公司,Seth Cohen正是他创办的第二家公司的早期员工之一。

 

1998年,Giovanni Colella与Gary Gannot共同创立了Relay Health,Giovanni Colella担任总裁兼首席执行官。Relay Health是?#24739;?#20027;要提供实时在线医患沟通服务的医疗?#38469;?#20844;司,通过连接患者、医疗服务提供者、药房、付款方以及制药公司,Relay Health提供的医患在线咨询工具可?#32422;?#21270;整个医疗交互流程,降?#32479;?#26412;并改善护理结果。

 

Relay Health提供的服务还可以让患者在家中维护?#32422;?#30340;个人健康记录、查?#21019;?#26041;药清单并申请续期、设置预约、接收检测结果,以及与医疗服务提供者进行安全通信。

 

完成F轮融资后,2006年,Relay Health被全球知名的医疗服务和信息?#38469;?#19978;市公司McKesson(NYSE:MCK)收购。

 

2008年,Giovanni Colella再次创业,与另外两名伙伴Bryan Roberts和Todd Park共同创立了Castlight Health。这是?#24739;?#25552;供医疗保健导航的服务公司,Giovanni Colella担任公司的首席执行官。成立当年,Castlight Health便引入一款由大数据驱动,让医疗价格更透明的工具;2012年,该公司推出第一个消费级健康平台,二者相辅相成,为美国数百万人提供了满足多种健康需求的综?#31995;?#33322;平台。

 

2014年,Castlight Health在纽约证券交易所成功IPO,?#21892;?#20132;易代码为CSLT,估值为20亿美元。Seth Cohen曾在Castlight Health担任销售和联盟?#24330;?#35009;,他带领的团队负责建立市场合作伙伴关系和维护关键客户。

 

第?#24739;?#20844;司被上市大企业购买,第二家公司成功IPO,Giovanni Colella可谓功成名就。?#25913;暌院螅珿iovanni Colella选择再出发。这一次,他将眼光放在了医疗行业支付体系上。在医疗行业浸泡多年的他,很早就发现了一个潜在问题:美国医疗支付体系的繁杂导致每年产生大?#24247;?#36164;金浪费。

 

“做出改变很困难,但不能永远拖延下去。”带着重建医疗行业支付体系的目标,2017年,Giovanni Colella带着Seth Cohen,又一次踏上创业之路,成立OODA Health,并组建了一支拥有数十年医疗行业经验的领导团队。

 

吴晓波在《腾讯传》里?#25285;?#32477;大多数人的创业,都是过往经验的一种?#26377;iovanni Colella也不例外。亲自牵?#21453;?#24314;过医患实时在线咨询平台和综合医疗导航平台,Giovanni Colella沉淀了丰富的互联网医疗经验,同时?#19981;?#32047;了大?#24247;?#20154;脉资?#30784;?/p>

 

前文讲过,Seth Cohen是Castlight Health早期的员工之一,他拥有斯坦福大学和哈佛大学的学位。在Castlight Health,Giovanni Colella亲眼见证Seth Cohen从初级销售员成长为该公司的董事,在他眼里,拥有商人潜质的Seth Cohen将会给新公司带来巨大的能量。

 

OODA Health成立后,Giovanni Colella担任首席执行官,Seth Cohen担任总裁。他们还吸引了一群有丰富行业经验的行业高管?#29992;耍?#20363;如曾在微软、雅虎、美国航天局担任重要职务的Usama Fayyad,拥有丰富的大数据和机器学习研究经验。?#29992;薕ODA Health后,他担任该公司的首席?#38469;?#23448;。

 

一些曾在Castlight Health任职,后来又离开的人?#20445;?#20063;纷纷归来,加入Giovanni Colella的团队。

 

带领过Castlight Health数据分析团队的Sophie Pinkard,如今是OODA Health的产品负责人。曾担任过Castlight Health首位首席?#38469;?#23448;的Anshul Amar,现在担任OODA Health的首席架构师。曾在Castlight Health负责市场战略实施的Midori Uehara,目前是OODA Health的产品营销总监。

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OODA Health创始团队(截图来自公司官网)


创始人有连续创业背景,且创业经历较为成功,领导团队有丰富的行业经验,且团队技能分配均?#21462;?#26356;为重要的是,OODA Health是带着使命而来:变革医疗支付体系,专注于打造零售般的实时支付系统,这在美国医疗行业尚属首创。

 

OODA Health成立伊始便如明?#21069;悖?#22312;行业赚足了眼球,行业知名投资机构和大型保险公司纷沓至来。知名风投机构Oak HC/FT送来200万美元种子轮资金,加州蓝盾(Blue Shield)不仅与OODA Health达成战?#38498;?#20316;伙伴关系,还提供了150万美元股权投资。成立第二年的9月,OODA Health完成了由Oak HC/FT和DFJ领投,一些大型健康保险公司和医疗服务提供者参投的4050万美元A轮融资。

 

医生+患者+保险公司=实时支付体系

 

“作为消费者,我们习惯了简单、即时的交易。但在医疗领域,计费管理?#30830;?#26102;?#32844;?#36149;。”OODA Health联合创始人兼总裁Seth Cohen解释了?#32422;?#36319;随Giovanni Colella创业的初衷:“我们要通过?#38469;?#31616;化索赔流程,建立一个实时支付系统,让医生、患者、保险公司各司其职,不再为账单支付情况担忧。”

 

在新建的医疗支付体系里,OODA Health更像是医疗服务提供者、支付者以及患者之间的“润滑剂?#20445;?#20419;进他们相互协作、实时交互,从而将复杂、不透明、不可预测的支付体系,重构为更接近人们在日常消费中所遇到的零售支付体验,同时降低医疗计费管理成本。


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OODA Health工作原理(截图来自公司官网)


一般情况下,患者结束治疗,需要等待数周才能收到医疗账单,医院需要等待更长时间才能收到费用。要想实现实时支付,让医院及时获得款项,OODA Health首先需要做的是,打破索赔流程繁琐的桎梏。

 

为此,OODA Health与美国加州蓝盾(Blue Shield)医疗保险合作,双方联手打造了一个基于云计算的软件平台。该平台可?#32422;?#21270;索赔裁决、医疗计费和患者信息收集流程,并提供直观的患者医疗账单。

 

同?#20445;琌ODA Health与医疗服务提供者建立合作关系,并充当处理账单文件的中间人角色,帮助医疗服务提供者退出账单收集的业务流程。当患者接受治疗后,OODA Health的软件平台根据电子健康记录中的内容,第一时间向医疗服务提供者支付费用。任何未解决的付款问题都不再由医疗服务提供者直接处理,而是由OODA Health负责与患者交涉。

 

用OODA Health联合创始人兼总裁Seth Cohen的话来理解,OODA Health其实更像是?#24739;?#20449;用卡公司。“如果消费者在?#24739;也?#21381;用?#20572;?#24182;选择用信用卡支付,那么餐厅会立即得到付款。消费者后续的还款事?#31169;?#20250;由信用卡公司负责跟进。”

 

目前,美国加州最大的独立医师协会希尔医疗集团(Hill Physicians Medical Group)已与OODA Health达成合作。2019年初,希尔医疗集团将OODA Health的软件平台应用于位于奥克兰的诊所Hill Health,助其诊所简化患者账单收集过程,并享受OODA Health提供的实时理赔支付服务。


此外,医疗服务提供者如Dignity Health,以及医保组织Anthem、亚利桑?#20405;?#30340;蓝十字蓝盾(Blue Cross Blue Shield)、马萨诸塞州蓝十字蓝盾子公司Zaffre Investments等,也与OODA Health达成战?#38498;?#20316;伙伴关系。


之所?#38405;?#22815;吸引众多合作方,主要在于OODA Health的实时理赔系统可以帮助整个医疗生态系统实现多赢。健康保险公司可?#21592;?#20813;延迟收费和因错过付款期限而受到处罚;面临较高免赔额和自付费用的患者无需第一时间向医疗服务提供者支付费用,同时直观的账单让他们更容易理解;医疗服务提供者也不必追讨未结余额,他?#24378;梢院?#24555;获得报酬。

 

OODA Health的主要收入来源于保险公司,保险公司会向其支付一定的管理费用和风险分担费用。但事实上,我?#24378;?#20197;看出,OODA Health在患者这一方承担?#31169;?#22823;的风险。如果患者?#24739;?#26102;支付剩余医疗款项,并且知道拖欠医疗费用不会对他们的信用评分造成影响?#20445;琌ODA Health将无法实现资金流的?#34892;?#36816;转。

 

好在大数据的应用可以降低这些风险。患者在保险公司填写保单?#20445;?#38656;要将信用卡信息登记在付款文件中,并且可以选择提?#26696;?#27454;的选项。与保险公司合作,收集患者信息?#20445;琌ODA Health可以通过大数据平台,提前?#31169;?#24739;者有可能出现的支出计划。


“假如一位患者做了怀孕超声波检查,我们就能知道未来9个月,这位患者的支出可能有哪些,从而提前列出一个可?#20013;?#30340;支出计划来满足需求。”OODA Health联合创始人兼总裁Seth Cohen说。

 

当然,复杂体系的形成并非一日之功。OODA Health联合创始人兼首席执行官Giovanni Colella清醒地意识到:“如今的医疗支付网络是一个由支付规则、理赔流程和中介机构组成的大杂烩。改变这个行业,不仅需要?#38469;?#19978;的修复,还需要在包含诸多关联的复杂系统中重新思考这一切。”


国内已出现即时“秒赔”系统

 

在一定程度上,OODA Health提供的服务与TPA(Third Party Administrator),即第三方服务?#34892;?#31867;似,二者?#21363;?#29702;理赔事宜。但不同的是,OODA Health只专注于实时理赔支付,而TPA公司的业务包括提供新契约与保全服务、处理理赔、提供客户服务、搭建医疗服务机构网络、安排医疗费用结算服务?#21462;?/p>

 

并且,OODA Health充当连接者的角色,与医疗服务提供者、支付者以及患者在同一张网里。而TPA公司如果按照服务对象来划分,有三种独立的类?#20572;?#26381;务于支付者(医保、商保、个人)、服务于医疗服务提供者以及服务于患者,即提升患者就医体验。

 

事实上,当医疗实时支付在美国方兴未艾?#20445;?#22269;内早在2016年,?#32479;?#29616;了类似于OODA Health实时支付系统的商保直赔系统。

 

2016年8月,武汉市?#34892;?#21307;院正式发布全国首个“健康商保在线直赔直付”系统,商业健康保险用户在该院就医?#19978;?#21463;“医保+商保+自费”一站式综合支付,商保理赔实现即时“秒赔?#20445;?#21363;在门诊缴费和出院结算时可以享受在线直赔。当?#20445;?#24179;安和泰康两家险企同时接入武汉市?#34892;?#21307;院。

 

同年12月,“平安好医生”与南方医科大学深圳医院联手打造创新型“互联网+保险+医院”模式,并在业内率先推出商保直赔系统。平安人寿总经理助理李文明表示,此次落地的商保直赔系统,构建了一个公立医院直接对接商业保险的行业范例,是中国式HMO管理开放平台的第一个试点。


此后,众安保险与微医联手打造国内首款针对互联网医院门诊费用的商保直赔系统,郑州市?#34892;?#21307;院上线国内首个三甲医院商保直赔平台……商保直赔逐渐成为我国医疗支付领域的发展趋势。


有业内人士表示,由于健康险种类繁多、医院内部系统等?#38469;?#21407;因,当越多越多的保险企业接入医院?#20445;?#21307;院系统可能会在安全方面面临巨大压力,从而?#19979;?#21830;保直赔业务的发展。不过,从长远来看,健康险通过支付切入医院,可以形成一个大型生态圈,并对现有医疗行业格局产生巨大影响。


注:文中如果涉及动脉网记者采访的数据,均由受访者提供并确认。如果您有资源对接,联系报道项目,寻求合作等需求请填写 需求表

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